(नियम ११ को उपनियम (१) खण्ड (क) सँग सम्बन्धित)
………………………………………… बाट प्रेषित
……………………….. लाई
संख्या ः–……………….. मिति ……………………..
विश्लेषणको लागि पठाईएको खाद्य पदार्थको विवरण
१. नमूनाको क्रम संख्या …..
२. ………………
३. नमूना लिएको मिति ……………… …..
४. जा“च विश्लेषणको लागि प्रेषित पदार्थको विवरण …….
५. नमूनामा कुनै प्रिजरभेटिभ हालिएको भए सोको विवरण र परिमाण …..
यस पत्रको नक्कल प्रति एक र नमूनाको प्याकेटमा लगाइएको लाहा छापको नमूना
छाप छुट्टै हुलाक । डकुमेण्ट (मानिस हस्ते पठाइ“दैछ)
………………….
खाद्य निरीक्षक वा
अदालत वा अन्य अधिकारी
 चौथो संशोधनद्वारा झिकिएको ।